RSBM

Sejak permulaan tahun 1980-an, terjadi kemajuan pesat dalam terapi batu saluran kemih dengan dikembangkannya ESWL (extracorporeal shockwave lithotripsy) dan teknik edourologi : URS (ureterorenoskopi) dan PCNL atau PNL (percutaneous nephrolithotomy).
Ureteroskopi adalah pemanjangan atau pengembangan dari sistoskopi dan berangsur-angsur menjadi suatu teknik utama untuk diagnosis dan terapi kelainan didalam ureter, atau dengan bahkan dengan ureterorenoskop fleksibel dapat dicapai semua kaliks dalam ginjal.
Ureterorenoskopi ( URS ) atau ureteropieloskopi adalah tindakan endoskopi ureter sampai ke pelvis renalis dengan menggunakan alat ureteroskop atau ureterorenoskop, dan digunakan untuk tujuan diagnostik dan intervensi terapetik. Sebenarnya URS merupakan pengembangan dari teknik sistoskopi) Alat URS dapat dimasukkan secara retrograd lewat orifisium ureter atau secara antegrad melalui trek nefrostomi.

STRUKTUR HISTOLOGI PELVIS RENALIS DAN URETER

Pelvis renalis dan ureter mempunyai dinding yang sangat tipis (ketebalan saat distensi 1-2 mm) dan terdiri atas 3 lapisan yaitu paling luar adalah tunika adventisia, lapisan otot dibagian tengah dan mukosa dibagian dalam.Tunika adventisia merupakan jaringan fibrosa didaerah sinus renalis. Pada bagian distal jaringan ini bersatu dengan jaringan serosa yang membungkus buli. Dan sebagian jaringan membentuk jaringan fibrosa yang dikenal dengan lapisan Waldeyer. Tunika adventisia mengandung serabut syaraf, limfe dan pembuluh darah.

Lapisan otot pada daerah pelvis renalis dan ureter proksimal terdiri atas dua lapisan yang sangat tipis yaitu ; bagian dalam yang sirkular dan bagian luar longitudinal. Pada ureter bagian tengah dan distal lapisan ini terdiri atas 3 bagian yaitu : bagian dalam yang longitudinal, bagian tengah oblik, dan lapisan luar longitudal. Mendekati buli serabut otot lapisan dalam yang longitudinal lebih berkembang sedangkan yang sirkular berkurang. Dan pada ureter bagian intramural serabut otot dalam longitudinal berkurang dan menghilang pada daerah orifisium ureter. Pada ureter didaerah submukosa otot longitudinal hanya ada dibagian lateral, sedangkan dibagian medial sangat sedikit. Dengan demikian dapat dimengerti kenapa bagian ini paling sering mengalami “false route” atau perforasi saat instrumentasi.
Lapisan mukosa pelvis renalis dan ureter sangat unik, lapisan ini dapat diregang dan dilebarkan tanpa menimbulkan robekan. Bagian ini terdiri atas lapisan epitelium yang terdiri atas sel transitional dan lamina propria. Makin ke distal lapisan ini makin tebal. Pada daerah kaliks terdiri atas 2 lapis sel yang tebal, dan pada ureter distal terdiri atas 5-6 lapis. Lapisan ini juga memiliki lipatan longitudinal, endoskopik pada ureter yang berkontraksi dan tidak melebar akan terlihat gambaran seperti bintang (“star-shaped”). Lamina propria terdiri atas jaringan kolagen dan elastik yang berhubungan dengan jaringan interstitial ginjal.

ANATOMI ENDOSKOPIK URETER DAN GINJAL

Tindakan ureterorenoskopi membutuhkan pengetahuan yang baik dan menyeluruh terhadap anatomi endoskopik ureter dan ginjal Untuk dapat melakukan uretro-sistoskopi harus dikenali anatomi bulbus uretra, verumontanum dan trigonum.

INDIKASI URETERORENOSKOPI

Teknik URS paling sering digunakan untuk terapi batu ureter. Dengan adanya ureteroskopi dengan ukuran yang kecil serta fleksibel dan miniatur instrumen yang lebih baik maka penggunaan URS makin luas. Kalau dulu URS lebih banyak dilakukan untuk terapi batu sekarang terjadi peningkatan penggunaan untuk diagnosis dan terapi penyakit non-kalkuli. Bahkan sudah ada yang melaporkan tindakan bilateral yang dilakukan dalam satu sesi ternyata cukup aman.

PERSIAPAN PRA-BEDAH, PERAWATAN PASKA-BEDAH DAN PERSIAPAN KAMAR BEDAH

Tindakan diagnostik yang teliti mencakup anamnesa pemeriksaan fisik laboratoris, serta radiologis harus sudah dilakukan dan dievaluasi sebelum melakukan tindakan URS. Adanya riwayat operasi serta radiasi daerah pelvis akan mempersulit manipulasi endoskopik ureter. (8,13)
Dengan pemeriksaan fisik dicari kondisi tertentu untuk menilai mobilitas uretra, buli dan ureter yang akan mempersulit manipulasi. Kalau pada daerah tersebut dicurigai adanya kekakuan maka dapat dipastikan tindakan instrumentasi akan sulit terutama dengan menggunakan ureterorenoskop yang kaku.
URS sebenarnya dapat dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Perawatan hanya diperlukan pada penderita yang mengalami penyulit atau yang sebelumnya memiliki kelainan sekunder yang betul-betul memerlukan rawat inap. Wills dan Burns (1994) dari 176 tindakan URS rawat jalan hanya 6,8% yang dirawat karena penyulit dan problem medis lainnya, dan hanya 3 % yang memerlukan re-hospitalisasi.
Evaluasi radiologis harus memberikan gambaran yang jelas tentang anatomi saluran kemih, sehingga kesulitan yang akan timbul dapat diantisipasi.
Kalau tidak ada tanda infeksi saluran kemih dan pertumbuhan kuman, maka antibiotika profilaksis dapat diberikan sebelum tindakan, tetapi kalau ada sudah harus dimulai 2-3 hari sebelum tindakan. Antibiotika yang digunakan harus dengan spektrum luas bisa berupa kombinasi ampicillin - gentamisin atau menggunakan sefalosporin.
Kepada penderita harus diberi pengertian dan informasi yang sejelas-jelasnya bahwa URS masih merupakan prosedur yang baru dengan penyulit yang timbul pada jangka lama masih belum diketahui. Tujuan tindakan dengan URS adalah untuk menghindari tindakan operasi terbuka, walaupun demikian masih mungkin ada resiko kegagalan dan penyulit sehingga mungkin memerlukan pengulangan tindakan atau akhirnya menjalani operasi terbuka. Adanya perasaan tidak enak pada daerah buli atau pinggang 24-48 jam paska tindakan juga sudah harus diinformasikan pada penderita.
Kamar bedah harus dilengkapi meja yang dapat diatur ketinggiannya, bisa dalam posisi trendelenburg atau fowler, serta dapat digunakan dengan fluoroskopi atau C-arm.
Setelah tindakan URS pemberian antibiotika dapat diteruskan 2-3 hari. Nyeri dapat diatasi dengan pemberian analgetik. Penderita dapat mobilisasi setelah hari ke 3.

PENYULIT

“Savety margin” tindakan bedah endoskopik sangat sempit, hal ini dapat dimengerti karena anatomi lumen ureter dan sistim kaliks yang kecil. Dengan demikian penyulit akibat cedera iatrogenik seperti yang terjadi pada tindakan dengan sistoskopi. Penyulit dapat timbul dari faktor alat dan operator. Penyulit dapat timbul akibat introduksi guide-wire, kateter ureter, dilator, ureteroskop dan akibat instrumen untuk tindakan seperti, biopsi, reseksi, fulgurasi, litoripsi intraureter, insisi dan dilatasi striktur. Namun biasanya yang jadi faktor pencetus penyulit adalah kesalahan operator dalam hal teknik dan pengambilan keputusan untuk URS. Dengan adanya alat baru dengan ukuran yang lebih kecil, fleksibel, teknik intraureteral litotripsi dengan instrumen yang lebih baik savety margin ini sedikit lebih lebar.Penyulit yang bisa timbul pada tindakan URS adalah :
Penyulit dini : kerusakan mukosa, perforasi, perdarahan, ekstravasasi, false route, infeksi
Penyulit delayed : striktur ureter

UPAYA PENCEGAHAN PENYULIT

Ureteroskopi bukanlah tindakan yang tanpa resiko penyulit. Penyulit yang timbul walaupuin ringan tetap akan menimbulkan morbiditas dan kerugian penderita. Oleh sebab itu kemungkinan timbulnya penyulit harus ditekan serendah mungkin. Faktor atau hal yang perlu diingat untuk mengurangi timbulnya penyulit adalah :
1. Seleksi penderita yan baik agar bisa tepat indikasi
2. Pemeriksaan urologi sudah harus lengkap.
3. Memahami kemampuan dan keterbatan alat yang akandigunakan
4. Harus dengan monitor fluoroskop
5. Harus mahir dalam tindakan mengambil keputusan dan menggunakan alat yang tepat.