RSBM

Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25 %, dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95 % penderita TB berada di negara-negara berkembang. Dengan munculnya epidemic HIV/AIDS di dunia, jumlah penderita TBK akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas. WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993, karena diperkirakan sepertiga pendudukan dunia telah terinfeksi kuman TB.

Di Indonesia, TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT), tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkolosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan pada semua golongan usia dan nomor 1 dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 - 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200 - 400 penderita tiap 100.000 penduduk.

Di perkirakan setiap tahun 450.000 kasus TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/ klinik pemerintah dan swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangkau unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.

Penyakit TB menyerang sebagian besar besar kelompok usia kerja produksif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosial ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/ setiap hari - baru mencapai 36 % dengan angka kesembuhan 87 %. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56 % dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40 - 60 %. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (Obat Anti Tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).

A. Definisi
Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Micobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat tertidur lama selama beberapa tahun.

B. Cara Penularan
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar ke paru kebagian tubuh lainnya melalui system peredaran darah, system saluran limfe, saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian- bagian tubuh lainnya.

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman) maka penderita tersebut dianggap tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh kensentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

C. Resiko Penularan
Resiko setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infektion - ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 % berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. Dari keterangan tersebut ditas dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata menjadi 100 (seratus) pendertia tuberculosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk atau HIV/ AIDS

D. Riwayat Terjadinya Tuberkulosis
1. Infeksi Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati saluran system pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran limfe akan membawa kuman TB ke kelenjar limfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 - 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberculosis dari negative menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

2. Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB)
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberculosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

3. Komplikasi Pada Penderita Tubekulosis.
Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :
a. Hemoptomesis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas
b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial
c. Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru
d. Pneumotoraks spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru
e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.
f. Insufisiensi Kardio Pulmener (cardio Pulmonary Insfficiensy)
Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat di rumah sakit. Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas sembuh (BTA negative) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh.Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat penderita harus di rujuk ke unit spesialistik.

4. Perjalanan Alamiah TB yang Tidakk Diobati
Tanpa pengobatan setelah lima tahun 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai kasus Kronik yang tetap menular (WHO, 1996)

5. Pengaruh Infeksi HIV
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberculosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila, jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula

E. Gejala - Gejala Tuberkulosis
1. Gejala Umum :
Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih

2. Gejala lain yang sering dijumpai
-> Dahak bercampur darah
-> Batuk darah
-> Sesak napas dan rasa nyeri dada
-> Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam, walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

F. Penemuan Penderita Tubekulosis (TB)
1. Penemuan Penderita Tuberkulosis pada Orang Dewasa
Penemuan penderita TB dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan Passive Promotive Case Finding. Selain itu, semua kontak penderita TB paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Seorang petugas kesehatan diharapkan menemukan tersangka penderita sedini mungkin mengingat tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat mengakibatkan kematian. Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-turut yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS)

2. Penemuan Penderita Tuberkulosis Pada Anak
Penemuan penderita tuberculosis pada anak merupakan hal yang sulit. Sebagian besar diagnosis tuberculosis anak didasarkan atas gambaran klinis gambaran radiologis dan uji tuberculin.

G. Diagnosis Tuberkulosis (TB)
Diagnosis Tuberkulosis pada Orang Dewasa
Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan posisitf apabila sedikitnya dua dari tiga SPS BTA hasilnya positif.
1. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan specimen SPS diulang
2. Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan.
3. Bila tiga specimen dahak negatif, diberikan antibiotic spectrum luas (misalnya kontrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan namun gejala klinis tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS.
4. Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif.
5. Kalau hasil SPS tetap negative, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB
a. Bla hasil rontgen mendukung TB, diagnosis sebagai penderita TB BTA negative rontgen positif
b. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB
6. UPK yang tidak memiliki fasilitas rontgen, penderita dapat di rujuk untuk difoto rontgen dada

H. Alur Dagnosis Tuberkulosis Paru pada Orang Dewasa
Di Indonesia, pada saat ini uji tuberculosis tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB pada orang dewasa, sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium Tuberculosis. Karena tingginya prevelensi TB. Suatu uji tuberculosis positif menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan Mycobacterium Tuberculosis. Dilain pihak, hasil uji tuberculin dapat negative meskipun orang tersebut menderita tuberculosis. Misalnya pada penderita HIV/ AIDS, malnutrisi berat, TB miler dan Morbili.

I. Pengobatan TBC
Karena menjadi sumber penyebaran TB adalah penyakit TB itu sendiri, pengontrolan efektif TBC mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk mengurangi penderita TBC saat ini , yaitu terapi dan imunisasi.
1. Terapi
WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy). Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting, yaitu mendeteksi pasien, melakukan pengobatan dan melakukan pengawasan langsung.
Deteksi atau diagnose pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TBC berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa di duga mengidap TBC. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TBC atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar- X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara molecular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa di terapkan
Jika pasien telah di indetifikasi mengidap TBC, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan pasien tersebut. Adapun obat TBC yang biasanya digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3 - 4 macam obat ini. Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecenderungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TBC biasanya gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2 - 4 minggu. Walaupun demikian untuk benar-benar sembuh dari TBC diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Efek negative yang muncul jika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman TBC yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi dan kuman tersebut menyebar, pengendalian TBC akan semakin sulit dilaksanakan. DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95 %. DOTS diperkenalkan sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakukan DOTS ini. Di Indonesia sendiri DOTS diperkenalkan pada tahun 1995, dengan tingkat kesembuhan 87 % pada tahun 2000 (http.www.who/int). Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85 %, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi hanya 21 %, jauh di bawah target WHO, 70 %. Karena itu, usaha untuk mendeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi.

2. Imunisasi
Pengobatan TBC yang kedua adalah imunisasi. Imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit TBC. Vaksis TBC, yang dikenal dengan BCG terbuat dari bakteri M tuberkolusis strain Bacilus Calmeete Guerin (BCG). Bakteri ini menyebabkan TBC pada sapi, tapi tidak pada manusia. Vaksin ini dikembangkkan pada tahun 1950 dari bakteri M tuberculosis yang hidup (live vaccine), karenanya bisa berkembang biak di dalam tubuh dan diharapkan tidak mengindus antibody seumur hidup. Selain itu pemberian dua atau tiga kali tidak berpengaruh. Karena itu, vaksinasi BCG hanya diperlukan sekali seumur hidup.Di Indonesia, diberikan sebelum berumur dua bulan. Imunisasi TBC ini tidak sepenuhnya melindungi kita dari serangan TBC. Tingkat efektivitas vaksin ini berkisar antara 70 - 80 persen. Karena itu walaupun telah menerima vaksin kita masih harus waspada terhadap serangan TBC ini. Karena efektivitas vaksin ini tidak sempurna, secara global ada dua pendapat tentang imunisasi TBC ini. Pendapat pertama adalah tidak perlu imunisasi. Amerika Serikat adalah salah satu diantaranya. Amerika Serikat tidak melakukan vaksinasi BCG, tetapi mereka menjaga ketat terhadap orang atau kelompok yang berresiko tinggi serta melakukan diagnosa terhadap mereka. Pasien yang terdeteksi akan langsung diobati. Sistem deteksi dan diagnose yang rapi inilah yang menjadi kunci pengontrolan TBC, di AS.
Pendapat yang kedua adalah perlunya imunisasi. Karena tingkat efektivitasnya 70 - 80 persen, sebagian besar rakyat bisa di lindungi dari infeksi kuman TBC. Negara-negara Eropa dan Jepang adalah negara yang menganggap perlunya imunisasi. Bahkan Jepang telah memutuskan untuk melakukan vaksinasi BCG terhadap semua bayi yang lahir tanpa melakukan tes Tuberculin, tes yang dilakukan untuk medeteksi ada tidaknya antobodi yang dihasilkan oleh infeksi kuman TBC. Jika hasil tes positif, dianggap telah terinfeksi TBC dan tidak akan diberikan vaksin. Karena jarangnya kasus TBC di Jepang, dianggap semua anak tidak terinfeksi kuman TBC, sehingga diputuskan bahwa tes Tuberculin tidak perlu lagi dilaksanakan.
Bagaimana dengan Indonesia ? Karena Indonesia adalah negara yang besar dengan jumlah penduduk yang banyak, agaknya masih perlu melaksanakan vaksinasi BCG ini. Dengan melaksanakan vaksinasi ini, jumlah kasus dengan (suspected cases) jauh akan berkurang, sehingga memudahkan kita untuk mendeteksi pasien TBC, untuk selanjutnya dilakukan terapi DOTS untuk pasien yang terinfeksi. Kedua pendekatan, yaitu vaksinasi dan terapi perlu dilakukan untuk memberantas TBC dari bumi Indonesia.
( Ditulis Oleh : dr Wawang Winarno )